Начальнику отделения (отдела) по ________ ______________________________________ | ||
краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ______________________________________ _____________________________________, | ||
зарегистрированного(ой) по адресу: ______ ______________________________________ | ||
дата регистрации ______________________, | ||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________ ______________________________________ | ||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||
место рождения _______________________ | ||
дата рождения _________________________ | ||
контактный телефон: ___________________ | ||
электронный адрес: ____________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | ||
Прошу мне ____________________________________________________________ <1> | ||
Ежемесячную денежную выплату на оплату жилых помещений и коммунальных услуг | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате стоимости топлива (уголь, дрова) <2> | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате транспортных услуг по доставке топлива | ||
Ежегодную денежную выплату за приобретение бытового газа в баллонах | ||
Ежегодную денежную на транспортные услуги для доставки бытового газа в баллонах | ||
по имеющемуся у меня льготному статусу <3> __________________________________ льготное удостоверение <4> _________________________________________________ | ||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||
О себе сообщаю следующие данные: Адрес предыдущего места жительства <5> _____________________________________ Дата снятия с регистрационного учета_________________________________________ Численность членов домохозяйства (чел.) _____________________________________ 1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных: | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Вид родства к заявителю | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы) |
2. Условия проживания: 1. Общая площадь жилья ______ Жилая площадь жилья _______ Кол-во комнат ______ 2. Всего этажей ________ Этаж __________ Доля в праве собственности ____________ 3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный 4. Отопление: печное, централизованное ______________________________________ | |
5. ГВС: нет, да ______________________ 6. ХВС: нет, да _____________________ 7. Водоотведение: нет, да ____________ | 10. Газ сетевой: нет, да __________________ 11. Газ сжиженный: нет, да 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да |
8. Электроснабжение __________________ 9. Дополнительная информация ______________________________________________ Сведения о праве заявителя на жилое помещение _______________________________ | |
собственник, наниматель (член семьи собственника, нанимателя) | |
Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ | |
N п/п | Наименование предприятия - поставщика услуг | Вид услуги | Лицевой счет | Наличие задолженности (да/нет) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. |
3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти). |
N | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Место (рождения, смерти) | Дата (регистрации брака, смерти) |
Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять: | |||
в кредитную организацию: | _________________________________________________ (наименование кредитной организации) | ||
лицевой счет <6> | ________________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | ____________________ (номер банковской карты "Мир") |
почтовое отделение: | __________________________________________________ (номер почтового отделения) | ||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Обязуюсь: своевременно, не позднее 10 дней, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению денежной выплаты (изменение количества лиц, зарегистрированных в жилом помещении, площади занимаемого жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места регистрации по месту жительства (пребывания), основания предоставления мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) сообщить о них в структурное подразделение КГКУ. Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной выплаты в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной выплаты. Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок | ||
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: | ||
Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при наличии) ________________ Адрес места жительства (пребывания): ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
____ _________ 20___ г. | _____________________ | ______________________ |
(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) | (подпись заявителя (уполномоченного представителя) | |
-------------------------------- <1> - указать одно из действий (назначить (при первичном обращении), прекратить (в связи с изменением места жительства, гражданства и т.п.), возобновить, пересчитать (в связи с изменение перечня жилищно-коммунальных услуг, состава семьи и т.п.). <2> - нужное подчеркнуть. <3> - указать имеющийся льготный статус (инвалид, инвалид войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, ветеран труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.). <4> - указать в случае необходимости направления внутриведомственных запросов. <5> - указать в случае назначения денежной выплаты по новому месту жительства (в связи с изменением места жительства) <6> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета | ||