Начальнику отделения (отдела) по ________ ______________________________________ | ||
краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ______________________________________ ______________________________________, | ||
зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________________________ ______________________________________, | ||
дата регистрации _______________________ | ||
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______________ _______________________________________ | ||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||
______________________________________________________________________________ | ||
место рождения ________________________ | ||
дата рождения __________________________ | ||
контактный телефон: ____________________ | ||
электронный адрес: _____________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | ||
Прошу мне ____________________________________________________________ <1> | ||
Ежемесячную денежную выплату на оплату жилых помещений и коммунальных услуг | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате стоимости топлива (уголь, дрова) <2> | ||
Ежегодную денежную выплату по оплате транспортных услуг по доставке топлива | ||
Ежегодную денежную выплату за приобретение бытового газа в баллонах | ||
Ежегодную денежную на транспортные услуги для доставки бытового газа в баллонах | ||
по имеющемуся у меня льготному статусу <3> __________________________________ | ||
льготное удостоверение <4> _________________________________________________ | ||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | ||
О себе сообщаю следующие данные: | ||
Адрес предыдущего места жительства <5> _____________________________________ | ||
Дата снятия с регистрационного учета_________________________________________ | ||
Численность членов домохозяйства (чел.) ______________________________________ | ||
1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных: | ||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Вид родства к заявителю | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др. льготные статусы) |
2. Условия проживания: 1. Общая площадь жилья _______ Жилая площадь жилья _______ Кол-во комнат _____ 2. Всего этажей ________ Этаж __________ Доля в праве собственности ____________ 3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный 4. Отопление: печное, централизованное _______________________________________ | |
5. ГВС: нет, да ______________________ 6. ХВС: нет, да ______________________ 7. Водоотведение: нет, да _____________ | 10. Газ сетевой: нет, да _________________ 11. Газ сжиженный: нет, да 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да |
8. Электроснабжение _________________ 9. Дополнительная информация ______________________________________________ | |
Сведения о праве заявителя на жилое помещение _______________________________ | |
собственник, наниматель (член семьи собственника, нанимателя) | |
Наименование предприятий - поставщиков услуг ЖКХ | |
N п/п | Наименование предприятия - поставщика услуг | Вид услуги | Лицевой счет | Наличие задолженности (да/нет) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. |
3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе - сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти). |
N | Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения | Место (рождения, смерти) | Дата (регистрации брака, смерти) |
Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять: | ||||
в кредитную организацию: | _________________________________________________ (наименование кредитной организации) | |||
лицевой счет <6> | ________________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | ____________________ (номер банковской карты "Мир") | |
почтовое отделение: | __________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Обязуюсь: своевременно, не позднее 10 дней, после наступления обстоятельств, влекущих изменение размера, начисленных мне (моей семье) согласно данному заявлению, денежной выплаты (изменение количества лиц, зарегистрированных в жилом помещении, площади занимаемого жилого помещения, перечня коммунальных услуг, места регистрации по месту жительства (пребывания), основания предоставления мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг) сообщить о них в структурное подразделение КГКУ. Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной выплаты в случае не предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной выплаты. Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в структурное подразделение КГКУ в трехдневный срок | ||||
___ __________ 20___ г. | ________________________ (Ф.И.О. заявителя) | _____________________ (подпись заявителя) | ||
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина ______________________________________________________ | ||||
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина _____________________________________________________ |