В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, ____________________________________ дата регистрации) Паспорт: ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: ______________________ (число, месяц, год) Место рождения ______________________ Гражданство _________________________ СНИЛС _____________________________ Номер контактного телефона ___________ Представитель заявителя: ______________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, __________________________________ дата регистрации) Паспорт: ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________ Номер контактного телефона ___________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя __________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, ____________________________________ выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: _________________ (подпись специалиста) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии с частью __ статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в связи с _________________________________________________________________________ гибелью (смертью) военнослужащего, _________________________________________________________________________ гражданина, призванного на военные сборы, инвалида вследствие военной травмы (указать нужную причину) _________________________________________________________________________, указать Ф.И.О. погибшего (умершего) который приходится мне ___________________________________________________. указывается степень родства с погибшим (умершим) Одновременно сообщаю, что у ______________________________________________ (Ф.И.О. погибшего (умершего)) имеются другие члены семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации): | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Дата и место рождения | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства с погибшим (умершим) |
_________________________________________________________________________ Отметка об отсутствии других членов семьи, имеющих право на получение ежемесячной денежной компенсации _________________________________________________________________________ Ежемесячную денежную компенсацию прошу выплачивать _________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес) _________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
Об изменении персональных данных, места жительства, реквизитов лицевого счета и кредитной организации, иных обстоятельствах, влекущих прекращение или пересмотр выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь сообщать в ГУ ТО УСЗН в течение 10 календарных дней с даты данных изменений. | |
"__" _____________ 20__ г. (дата) | _____________________ (подпись заявителя) |
(линия отреза) | |
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _____ документов приняты "__" __________, зарегистрированы под N ______. Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______. | |
М.П. _______________________________ (должность лица, принявшего документы) | ____________________ (подпись) |