В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, ____________________________________ дата регистрации) Паспорт: ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: ______________________ (число, месяц, год) Место рождения _____________________ Гражданство ________________________ СНИЛС ____________________________ Номер контактного телефона __________ Представитель заявителя: _____________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, ____________________________________ дата регистрации) Паспорт: ____________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ____________________________________ Номер контактного телефона ___________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, ____________________________________ выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: _________________ (подпись специалиста) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии с частью 13 статьи 3 Федерального закона от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного моему здоровью в период прохождения военной службы (военных сборов), в связи с установлением мне инвалидности вследствие военной травмы. Ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда прошу перечислять _________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес) _________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: | |
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
Об изменении персональных данных, места жительства, реквизитов лицевого счета и кредитной организации, иных обстоятельствах, влекущих прекращение или пересмотр выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь сообщать в ГУ ТО УСЗН в течение 10 календарных дней с даты данных изменений. | |
"__" _______________ 20__ г. (дата) | _______________________ (подпись заявителя) |
(линия отреза) | |
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением _____ документов приняты "__" __________, зарегистрированы под N _____. Недостающие документы должны быть представлены до "__" _______. | |
М.П. ______________________________ (должность лица, принявшего документы) | ____________________ (подпись) |