Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда, за исключением
жилых помещений для детей-сирот
и детей, оставшимся без попечения
родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"
Главе городского округа "Город Южно-Сахалинск" ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить жилое помещение из муниципального
специализированного жилищного фонда (для социальной защиты отдельных
категорий граждан) для временного проживания в связи с ____________________
___________________________________________________________________________
(указать причину необходимости предоставления жилого помещения
___________________________________________________________________________
из муниципального специализированного жилищного фонда
___________________________________________________________________________
для социальной защиты отдельных категорий граждан)
___________________________________________________________________________
мне и членам моей семьи:
___________________________________________________________________________
(состав семьи, ФИО и даты рождения, степень родства всех членов семьи)
___________________________________________________________________________
(адрес ранее занимаемого жилого помещения, основания проживания в нем)
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ Подпись (ФИО) _____________________________
Подпись членов семьи ______________________
Я, __________________________________________________, в соответствии с
требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих
персональных данных, включающих в себя ФИО, паспортные данные, данные
свидетельства о регистрации брака, адрес регистрации, номер телефона, место