ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия __________, N _____________, выдан __________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию по категории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи;
кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N _______ филиала N _______ банка _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления выплаты.
┌═══════════════┬═════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется │Законный представитель (доверенное лицо): │
│в случае подачи│_________________________________________________________│