(наименование комплексного центра социального обслуживания населения) | |||||||||
От гр. | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Проживающего(ей) по адресу | |||||||||
дом. N | , телефон | ||||||||
Заявление о предоставлении путевки | |||||||||
Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения) | |||||||||
путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторное учреждение (нужное подчеркнуть) | |||||||||
(наименование оздоровительного учреждения) | |||||||||
Личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел) | |||||||||
Приусадебный участок (выращивание огородной продукции) | га. | ||||||||
Прошу алименты в сумме | рублей, выплачиваемые мною на содержание | ||||||||
несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи. | |||||||||
Я даю согласие на получение комплексным центром любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка. | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(дата представления заявления) | (подпись законного представителя/доверенного лица) | ||||||||
Прилагаемые документы: | |||||||||
Членами моей семьи являются: | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства, дата рождения | N паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан | Полный адрес регистрации | Полный адрес места фактического проживания | ||||
1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить комплексному центру о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение путевки. | |||||||||
Расписка-уведомление | ||||
Заявление и документы гр. | ||||
N | ||||
(Регистрационный номер заявителя) | ||||
Принял | ||||
Количество документов | Дата | Подпись специалиста | ||
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления | ||||
Линия отреза | ||||
1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить комплексному центру о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение путевки. | ||||
Расписка-уведомление (выдается/направляется заявителю) | ||||
Заявление и документы гр. | ||||
N | ||||
(Регистрационный номер заявителя) | ||||
Принял | ||||
Количество документов | Дата | Подпись специалиста | ||
Дата вручения (отправления) расписки-уведомления | ||||