Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 31 июля 2014 г. N 414

"Приложение N 34
к Правилам
финансового обеспечения мер
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера,
осуществления компенсационных выплат
физическим и юридическим лицам,
которым был причинен ущерб в результате
террористического акта, и возмещения
вреда, причиненного при пресечении
террористического акта правомерными
действиями
(в редакции постановления
Правительства
Республики Марий Эл
от 10 июля 2020 г. N 276)

Форма


	Утверждаю Глава администрации муниципального образования в Республике Марий Эл _________________________________________ (наименование муниципального образования) ________________________________________________ ________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) "___"_______________ 20___ г. М. П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате чрезвычайной ситуации
______________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) Адрес места жительства: _________________________________________ ______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего: _________________ ______________________________________________________________ Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________ ______________________________________________________________ Характер нарушения условий жизнедеятельности:


Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности <*>	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

________________

* В соответствии с приказом МЧС России от 30 декабря 2011 г. N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт".

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

и членов его семьи _____________________________________________

(подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

___________________

(должность)

_________

(подпись)

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Члены комиссии:

___________________

(должность)

__________

(подпись)

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________

(должность)

_________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________

(должность)

_________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший

_________

(подпись)

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))".