СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. рублей) | |||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого | ||||||||
Руководитель | ____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл) | |
_________ (подпись) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
М. П. | ||
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.