СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Год рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения) | |||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Итого | ||||||||||
Руководитель | ____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл) | |
__________ (подпись) | __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
М. П. | ||
Примечание.
Каждый лист должен быть пронумерован и подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.