Главе администрации муниципального образования в Республике Марий Эл от гражданина ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (зарегистрированного) по адресу: _________________________________________ _________________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу выплатить мне, ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, ______________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность) единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________________________________________ (наименование муниципального образования) в Республике Марий Эл. | ||
"___"____________ г. (дата) | __________ (подпись) | ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |