О внесении изменений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 31 июля 2014 г. N 414

Главе администрации муниципального образования в Республике Марий Эл от гражданина _______________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

Прошу выплатить мне ________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

______________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие членам семьи (семье) погибшего (умершего) _______________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти,

______________________________________________________________

адрес места жительства (регистрации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _____________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

в Республике Марий Эл, а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Супруг (супруга) - ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

3. Дочь - _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

4. Отец - _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

5. Мать - ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи - _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

"___"____________ г.

(дата)

___________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___"____________ г.

(дата)

___________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))