О внесении изменений в постановление Правительства Республики Марий Эл от 31 июля 2014 г. N 414

Главе администрации муниципального образования в Республике Марий Эл от гражданина _______________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

Прошу включить меня _______________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)), дата рождения,

______________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации и пострадало, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости.

Состав семьи:

1. Супруг (супруга) - ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

3. Дочь - ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

4. Отец - ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

5. Мать - ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи - _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

данные документа, удостоверяющего личность)

"___"____________ г.

(дата)

___________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости.

Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___"____________ г.

(дата)

__________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))