Форма
АКТ N___ клинического осмотра и состояния животного без владельца
от "_____" ___________ 20____ г.
Мною, _________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. ветеринарного специалиста)
__________________________________________________________________________,
(наименование и адрес организации)
в присутствии работника специализированной организации по отлову животных
без владельцев ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проведен клинический осмотр животного:
категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть):
пол | |
порода | |
окрас | |
шерсть | |
уши | |
хвост | |
размер | |
возраст (примерный) | |
особые приметы | |
идентификатор, N чипа, способ и место нанесения (если установлен ранее) |
В результате клинического осмотра установлено (необходимо указать
проведенную ранее кастрацию (стерилизацию): _______________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение <1> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(дата, подпись ветеринарного специалиста)
___________________________________________________________________________
(дата, подпись работника специализированной организации)
М.П.
________________
<1> в случае необходимости эвтаназии данный акт клинического осмотра согласовывается с ветеринарным врачом государственного учреждения ветеринарии, находящегося на соответствующей административной территории муниципального образования Республики Тыва.