Кому адресован документ: __________________________________ (должность) __________________________________ (наименование органа местного самоуправления) __________________________________ (Ф.И.О.) Сведения о заявителе: __________________________________ (Ф.И.О.) Контактная информация заявителя: тел. _______________________________ эл. почта __________________________ адрес _____________________________ | ||
Заявление об исправлении технической ошибки Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью)) паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________, выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: ______________________________ ранее обращался за предоставлением муниципальной услуги "Передача гражданами приватизированных жилых помещений в собственность городского округа Анадырь". В результате предоставления услуги мне был выдан документ: ____________________ __________________________________________________________________________ (вид документа, номер, дата выдачи) В данном документе мною обнаружена техническая ошибка, а именно ______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (описание технической ошибки) Прошу внести изменения в ___________________________________________________ (вид документа) и выдать новый ______________________________ с уже внесенными изменениями: (вид документа) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (описание требуемых изменений) К заявлению прилагаются: 1) ________________________________________________________________________; 2) ________________________________________________________________________; 3) ________________________________________________________________________. Конечный результат предоставления Муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (за исключением договора передачи приватизированного жилого помещения в собственность городского округа Анадырь и договора социального найма жилого помещения, переданного в собственность городского округа Анадырь) (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги, прошу вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Решение о приостановлении предоставления Муниципальной услуги прошу: вручить лично (за исключением решения о приостановлении предоставления Муниципальной услуги по основанию, предусмотренному пунктом 2.9.1.2 Административного регламента предоставления Муниципальной услуги), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении предоставления Муниципальной услуги путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________ (нужное подчеркнуть). Лицами, уполномоченными на получение исправленных документов, указанных в заявлении, являются: 1. ________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) документ, удостоверяющий личность: _________________________________________ (вид документа) __________________________________________________________________________ (серия, номер) __________________________________________________________________________ (кем, когда выдан) __________________________________________________________________________. 2. ________________________________________________________________________, (Ф.И.О.) документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа) __________________________________________________________________________ (серия, номер) __________________________________________________________________________ (кем, когда выдан) __________________________________________________________________________; | ||
Подпись ___________________ Дата "___" ________ 20__ г. | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Администрацией городского округа Анадырь, Государственным казенным учреждением Чукотского автономного округа "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чукотского автономного округа" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем)): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления Муниципальной услуги, о результате предоставления Муниципальной услуги. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении Муниципальной услуги. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________________ (почтовый адрес) __________________________________________________________________________ (телефон) __________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
Подпись ___________________ Дата "___" ________ 20__ г. | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Собственники жилого помещения с настоящим запросом (заявлением) согласны: | ||
Подпись ___________________ | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Подпись ___________________ | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Подпись ___________________ | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Подпись ___________________ | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Подпись ___________________ | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Запрос принят: | ||
_________________________ должность | _________ подпись | ___________________________ расшифровка подписи |
Дата "___" ________ 20__ г. | ||