Кому адресован документ: __________________________________ (должность) __________________________________ (наименование органа местного самоуправления) __________________________________ (Ф.И.О.) Сведения о заявителе: __________________________________ (Ф.И.О.) Контактная информация заявителя: тел. _______________________________ эл. почта __________________________ адрес _____________________________ | ||
Заявление об оставлении запроса заявителя о предоставлении Муниципальной услуги без рассмотрения Я, 1) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью)) "___" _____________ г.р. паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________, выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________; 2) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью)) "___" _____________ г.р. паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________, выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________; 3) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью)) "___" _____________ г.р. паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________, выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________; 4) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью)) "___" _____________ г.р. паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________, выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________. информирую об отсутствии намерений передавать в собственность городского округа Анадырь жилое помещение, принадлежащее мне (нам) на праве собственности, жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________, улица _________________________________________, д. _________, кв. (комн.) _________, приватизированное мной (нами) на основании договора (договоров) передачи жилого помещения в собственность гражданина (граждан) в порядке приватизации от "___" _____________ г. N _____. информирую об отсутствии намерения заключить договор социального найма на жилое помещение, принадлежащее мне (нам) на праве собственности, жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________, улица __________________________________________, д. _________, кв. (комн.) _________, приватизированное мной (нами) на основании договора (договоров) передачи жилого помещения в собственность гражданина (граждан) в порядке приватизации от "___" _____________г. N _____. | ||
Подпись ___________________ Дата "___" ________ 20__ г. | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Администрацией городского округа Анадырь, Государственным казенным учреждением Чукотского автономного округа "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чукотского автономного округа" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем)): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления Муниципальной услуги, о результате предоставления Муниципальной услуги. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении Муниципальной услуги. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________________ (почтовый адрес) __________________________________________________________________________ (телефон) __________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
Подпись ___________________ Дата "___" ________ 20__ г. | ___________________________ (расшифровка подписи) | |
Заявление принято: | ||
_________________________ должность | _________ подпись | ___________________________ расшифровка подписи |
Дата "___" ________ 20__ г. | ||