Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Передача гражданами приватизированных жилых помещений в муниципальную собственность"

Кому адресован документ:

__________________________________

(должность)

__________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

__________________________________

(Ф.И.О.)

Сведения о заявителе:

__________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

(вид документа)

__________________________________

(серия, номер)

__________________________________

(кем, когда выдан)

____________________________________

____________________________________

Контактная информация заявителя:

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

____________________________________

Запрос (заявление) о предоставлении Муниципальной услуги

Я,

1) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью))

"___" _____________ г.р.

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________,

выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью))

"___" _____________ г.р.

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________,

выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________.

3) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью))

"___" _____________ г.р.

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________,

выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________.

4) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью))

"___" _____________ г.р.,

паспорт (свидетельство о рождении) __________________________________________,

выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________; телефон для связи____________________; адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________________,

прошу (просим) принять в муниципальную собственность городского округа Анадырь

принадлежащее мне (нам) на праве собственности жилое помещение, расположенное

по адресу: ______________, улица ___________________________________, д. _________, кв. (комн.) _________, приватизированное мной (нами) на основании договора (договоров) передачи жилого помещения в собственность гражданина (граждан) в порядке приватизации от "___" _____________г. N _____, а также заключить договор социального найма указанного жилого помещения после приема в муниципальную собственность.

В качестве нанимателя жилого помещения по договору социального найма просим указать ____________________________________________________________________

(фамилия, имя (полностью), при наличии отчество (полностью))

"___" _____________ г.р. паспорт ____________________________________________,

выдан "__" __________ г., проживающий по адресу: _____________________________.

К заявлению прилагаются:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________.

Конечный результат предоставления Муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (за исключением договора передачи приватизированного жилого помещения в собственность городского округа Анадырь и договора социального найма жилого помещения, переданного в собственность городского округа Анадырь) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления Муниципальной услуги, прошу вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления Муниципальной услуги прошу: вручить лично (за исключением решения о приостановлении предоставления Муниципальной услуги по основанию, предусмотренному пунктом 2.9.1.2 Административного регламента предоставления Муниципальной услуги), направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении Муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении предоставления Муниципальной услуги путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту ___________________ (нужное подчеркнуть).

Лицами, уполномоченными на получение документов, указанных в подпунктах "г", "д", "с" пункта 2.6.3 Административного регламента предоставления Муниципальной услуги, являются:

1. ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

(вид документа)

__________________________________________________________________________

(серия, номер)

__________________________________________________________________________

(кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

(вид документа)

__________________________________________________________________________

(серия, номер)

__________________________________________________________________________

(кем, когда выдан)

__________________________________________________________________________;

Подпись ___________________

Дата "___" ________ 20__ г.

___________________________

(расшифровка подписи)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Администрацией городского округа Анадырь, Государственным казенным учреждением Чукотского автономного округа "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чукотского автономного округа" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления Муниципальной услуги, о результате предоставления Муниципальной услуги.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении Муниципальной услуги.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________________

(телефон)

__________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Подпись ___________________

Дата "___" ________ 20__ г.

___________________________

(расшифровка подписи)

Собственники приватизированного жилого помещения с настоящим запросом (заявлением) согласны:

Подпись ___________________

___________________________

(расшифровка подписи)

Подпись ___________________

___________________________

(расшифровка подписи)

Подпись ___________________

___________________________

(расшифровка подписи)

Подпись ___________________

___________________________

(расшифровка подписи)

Подпись ___________________

___________________________

(расшифровка подписи)

Запрос принят:

_________________________

должность

_________

подпись

___________________________

расшифровка подписи

Дата "___" ________ 20__ г.