Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Установление, выплата, пересмотр размера региональной социальной доплаты к пенсии в Забайкальском крае" (с изменениями на 29 декабря 2022 года)

(наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу установить региональную социальную доплату к пенсии.

Гражданство:

РФ

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

Паспорт: серия N, выдан

Зарегистрирован по адресу:

Проживаю по адресу:

Телефон:

Подтверждаю, что не работаю и (или) не осуществляю иную деятельность, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

______________

(подпись)

Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение:

Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

МВД России

ФСИН РФ

ФТС РФ

ФСО России

Минобороны РФ

ФСБ РФ

Минюст РФ

СВР России

ФСКН РФ

Данные представителя заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии); адрес места проживания; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя).

Документ, подтверждающий полномочия представителя.

Трудовая книжка или иной документ, подтверждающий прекращение трудовой деятельности

Прочие документы.

Региональную социальную доплату прошу перечислять по месту получения пенсии:

Списки (касса учреждения)

отделение связи

_____/____, номер лицевого счета

Обязуюсь безотлагательно извещать Уполномоченный орган о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

_________________

(подпись)

Подтверждаю, что: - С порядком и сроками предоставления ежемесячной доплаты к пенсии я ознакомлен(а);

- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);

Заявитель (представитель заявителя): Специалист:

"__" __________________ 2020 г.

"__" __________________ 2020 г.

Подпись _________________

Подпись _________________

Расписка о приеме документов получена лично Подпись __________________

2020 г.