┌════‰
│Герб│
└════…
УПРАВЛЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
АКТ воспрепятствования законной деятельности должностного лица органа государственного контроля (надзора)
от "___" ____________ ____ г. N _________________
________ часов ________ минут
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных (ого) лиц органа государственного контроля (надзора))
в присутствии свидетелей:
1. ____________________________________________________________________
Проживающей(его) по адресу:
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Проживающей(его) по адресу:
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт по факту воспрепятствования законной деятельности
должностного лица органа государственного контроля (надзора), в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, юридического лица, гражданина,
реквизиты, паспортные данные)
Основания проверки: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид, наименование и реквизиты решения о проведении проверки)