┌════‰
│Герб│
└════…
Управление ветеринарии Ставропольского края
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
________________________ "____" ___________ 20___
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) гражданина
N ___________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
не была проведена ___________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________