┌════‰
│Герб│
└════…
УПРАВЛЕНИЕ ВЕТЕРИНАРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
________________________ "____" ___________ 20___
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) гражданина
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена __________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
Дата и время проведения проверки:
___ _________ ____. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин. Продолжительность
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):