О внесении изменений в распоряжение от 28.06.2012 N 11-р

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя гражданина ___________________________________________

Адрес (согласно регистрации) гражданина ___________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина __________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя гражданина ____________________

___________________________________________________________________________

    Прошу  предоставить  единовременную  материальную помощь/единовременное

пособие:

1. в связи с гибелью (смертью) ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (-я) являлся(ась) (нужное подчеркнуть):

сотрудником  государственного учреждения Тюменской области, выполняющего

работы  по  тушению  лесных  пожаров и осуществлению отдельных мер пожарной

безопасности в лесах,

___________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

и погиб (-ла) при исполнении должностных обязанностей;

 сотрудником государственного учреждения Тюменской области, выполняющего

задачи по охране, контролю и регулированию использования объектов животного

мира и среды их обитания

___________________________________________________________________________