О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 17.07.2017 N 365-пк

                       В Администрацию города Тюмени

    Я, ________________________________________________, _________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)    (дата рождения)

в лице представителя _____________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ____________________________________________ <1>,

               (указывается документ, на основании которого он действует)

адрес регистрации заявителя по месту жительства: __________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания заявителя: __________________________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________,

являюсь ___________________________________________________________________

       (указывается льготная категория в соответствии с п. 1.2 Регламента)

смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

да _____________________________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

            отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

нет

прошу предоставить социальную выплату для _________________________________

__________________________________________________________________________,

             (указать цель предоставления социальной выплаты)

так  как  нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (указать обстоятельства, объективно нарушающие