(для физических лиц)
В ________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________
предоставившей государственную услугу)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии отчества))
Реквизиты основного документа,
удостоверяющего личность: ________________
__________________________________________
(наименование документа, номер, кем
и когда выдан - для физических лиц)
Адрес места жительства (пребывания) ______
__________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ___
__________________________________________
Номер контактного телефона: ______________
__________________________________________