Главе органа местного
самоуправления муниципального
района, муниципального
и городского округов
Амурской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обследовании жилого помещения и предоставлении
дополнительной меры социальной поддержки в виде
проведения текущего или капитального ремонта
жилых помещений
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________ Документ, удостоверяющий личность _________________
(число, (наименование)
месяц,
год)
Серия ____________________ номер _______________ кем и когда выдан документ
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _________________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(почтовый индекс) (населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
Прошу обследовать жилое помещение, принадлежащее мне на праве
собственности, расположенное по адресу: ___________________________________