О внесении изменений в приложение к постановлению администрации города Мурманска от 13.01.2015 N 31 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства" (в ред. постановлений от 10.02.2016 N 326, от 13.04.2016 N 956, от 30.09.2016 N 2952, от 23.08.2017 N 2762, от 07.02.2018 N 294, от 02.08.2018 N 2442, от 15.01.2019 N 50, от 22.04.2019 N 1455)

Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска

от _________________________________

(Ф.И.О. заявителя, для юридических лиц - полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

действующего от имени

____________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

на основании

____________________________________

(указываются данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

зарегистрирован по адресу:

____________________________________

____________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

земельного участка

объекта капитального строительства

(указать нужное)

с кадастровым номером: ____________________________________________________,

расположенного в г. Мурманске ______________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается улица, проспект, бульвар, проезд, переулок и т.д., расположение земельного участка или объекта)

__________________________________________________________________________

(указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования)

Приложение: перечень приложенных документов

- ________________________________________________________________________

- ________________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Комитет заявление в простой письменной форме.

_____________

(должность)

___________________________

(подпись)

_______________________________

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20_ г.

М.П.