(ВРЕМЕННАЯ ФОРМА)
ГБУЗ РК _________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Ежедневная информация о медицинском наблюдении за лицами, прибывшими из стран, в которых регистрируется коронавирусная инфекция COVID-19, и лицами, бывшими в контакте с заболевшими коронавирусной инфекцией COVID-19
за ___________________________________________
(указать дату)
N п/п | N предписания (при наличии) | Ф.И.О., адрес проживания | Дата прибытия и наименование страны, или дата контакта с больным | Жалобы | Температура тела | Наличие симптомов, не исключающих COVID-19 | Ф.И.О. врача |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
... |
Ответственный за организацию медицинского наблюдения | |||
подпись | расшифровка |