Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению пособия на ребенка и признании утратившими силу отдельных положений приказа Министерства социальной политики Калининградской области от 31 марта 2016 года N 167

ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): __________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном

порядке): _________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _______________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ____________________, адрес электронной почты (при наличии): _____

____________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность:

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение меры

социальной поддержки)


N	Ф.И.О. (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Удостоверение личности				Степень родства	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
				номер	серия	дата выдачи	кем выдан
1
2
3

6. Сведения о доходах семьи (в случае отсутствия указывается "нет"):


N	Наименование дохода	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, чьи доходы указываются	Место получения	Период получения (с - по)	Примечание
1.	Доходы от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, службы
1.1.
2.	Пенсионные выплаты
2.1.
3.	Выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
4.	Алименты				В случае отсутствия указать причину неполучения
4.1.
5.	Стипендии
5.1.
6.	Выплаты безработным гражданам
6.1.
7.	Иные доходы
7.1.

7. Причины, по которым семья имеет среднедушевой доход ниже установленной

величины прожиточного минимума:

7.1. У заявителя (указать соответствующую(ие) причину (причины)):

┌═══‰

│ │ Занятость в соответствии с Законом Российской Федерации

└═══… от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской

Федерации"