ОГКУ "Центр социальной
поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________ СНИЛС: _____________
2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту
жительства, регистрации по месту пребывания, установленный в судебном
порядке): _________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
3. Гражданство: _________________________________________
4. Контактные данные:
телефон: _________, адрес электронной почты (при наличии): ________________
5. Документ, удостоверяющий личность:
Серия | Дата рождения | Место рождения | |||
Номер | Дата выдачи | Дата регистрации |
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
Наименование документа | Реквизиты документа | |||
Серия | Номер | Дата выдачи | Срок действия | |
7. Прошу назначить (продлить, прекратить):
N | Наименование меры социальной поддержки | Назначить выплату | Продлить выплату | Прекратить выплату |
1 | x | x | ||
2 | x | x | ||
3 | x | x |
8. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение ____________
___________________________________________________________________________
9. Трудовую и (или) иную деятельность, в период которой подлежу
обязательному пенсионному страхованию, не осуществляю/осуществляю (нужное
подчеркнуть).
Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю. Подпись ____________
(подпись заявителя)
10. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять: