Приложение
к Порядку
______________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) ______________________________________ от ____________________________________ ______________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: ______________________________________ _____________________________________, дата рождения ________________________, паспорт серии _________ N _____________, дата выдачи __________________________, кем выдан ____________________________ _____________________________________, телефон: _____________________________, | ||
заявление. В соответствии с Законом Кировской области от 10.05.2018 N 160-ЗО "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Кировской области" прошу предоставить мне меру социальной поддержки "Ежемесячная денежная выплата" (далее - МСП). Выплату прошу осуществлять через: кредитную организацию ____________________________________________________ (номер отделения) на счет ___________________________________________________________________ (номер счета) | ||
отделение почтовой связи | _________________________________________________ (номер отделения почтовой связи) | |
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи | Организация |
МСП ранее назначалась (не назначалась) (нужное подчеркнуть). За достоверность представленных сведений несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. Я ознакомился (ознакомилась) с обстоятельствами, влекущими приостановление (возобновление) МСП или прекращение МСП, и обязуюсь своевременно (в течение _____ рабочих дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении. | ||||
"____" ____________ 20____ г. | _________________ (подпись) | /________________________/ (расшифровка) | ||
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения. Предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за мошенничество в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации при получении выплат. | ||||
Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) | _________ (подпись) | ____________________ (инициалы, фамилия) | ||
Расписка-уведомление <*> Заявление гр. _____________________________________________________________ | ||||
Регистрационный номер заявления | Принял специалист | ||
Дата | Фамилия, инициалы специалиста | Подпись | |
(линия отреза) |
Расписка-уведомление <*> Заявление гр. _____________________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял специалист | ||
Дата | Фамилия, инициалы специалиста | Подпись | |
-------------------------------- <*> Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ). |