┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│Цветное изображение │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ │
│герба Цветное фото │Предъявитель настоящего удостоверения│
│Тамбовской области 30 x 40 мм │ │
│ │ │
│ УПОЛНОМОЧЕННЫЙ │ _________________________ │
│ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА │ _________________________ │
│ В ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ │ Уполномоченный по правам человека │
│ │ в Тамбовской области │
│ │ │
│ │ │
│Дата выдачи _____________ 20__ года│Председатель Тамбовской │
│Действительно до ________ 20__ года│областной Думы _____________ Ф. И. О.│
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…