Место для фотографии | |
АНКЕТА | |
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии): _________
___________________________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства, укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения: | ||||||||
число | месяц | год | ||||||
6. Место рождения: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет)
___________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации:
индекс ____________________________________________________________________
республика (область) __________________________ район _____________________
населенный пункт __________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ___________________________ дом ______ корп. ______ квартира ________
8. Адрес фактического проживания:
индекс ____________________________________________________________________
республика (область) __________________________ район _____________________