(форма)
В ГКУ "_______________ социальный центр"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________,
Телефон | СНИЛС |
Паспорт сверен "__" ___________ 20__ г. _____________________ (подпись специалиста) | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
Прошу назначить единовременное пособие на ребенка:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка | СНИЛС | ||||||||||
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во экз. |
1 | Копию свидетельства о рождении ребенка | |
2 | Копию вступившего в законную силу решения суда об усыновлении | |
3 | Выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье | |
4 |
Прошу перечислить единовременное пособие
Счет | |||||||||||||||||||||||||
(наименование банка) | (номер счета) | (отделение) | |||||||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.
"__" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы гр. ____________________ приняты и зарегистрированы в