Ф.И.О. гражданина | |
Паспортные данные | серия _________ N _____________________ |
Дата рождения | |
Контактный телефон | |
Адрес фактического проживания | |
Адрес места планируемого пребывания * |
* Заполняется лицами, не проживающими на территории Кемеровской области - Кузбасса.
_________________ _________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)