Форма
В | ||||||||
(наименование уполномоченной организации) | ||||||||
от | ||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) | ||||||||
(адрес) | ||||||||
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки | ||||||||
Прошу оплатить стоимость | путевки(ок) путем перечисления | |||||||
(кол-во) | ||||||||
на расчетный счет | ||||||||
(наименование организации(й) отдыха детей и их оздоровления и реквизиты) | ||||||||
на ребенка (детей) | ||||||||
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения) | ||||||||
в размере | руб. | |||||||
Полная стоимость путевки составляет | руб. | |||||||
К заявлению прилагаются: | ||||||||
1) | ||||||||
2) | ||||||||
"__"_______________ 20__ г. | ||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, представителя заявителя) | |||||||
"__"_______________ 20__ г. | ||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявление) | |||||||
-------------------------------- <*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.". | ||||||||