Направление на лабораторное исследование при подозрении или случае коронавирусной инфекции | |||||
От | 2020 года | ||||
Контактные данные учреждения, направляющего материал | |||||
Название | |||||
Телефон | |||||
Факс | |||||
E-mail | |||||
Адрес | |||||
ФИО, должность лица, отправившего материал | |||||
E-mail | |||||
Цель исследования | COVID-19 | ||||
Показания для исследования | |||||
Сведения о заболевшем | |||||
ФИО | |||||
ПОЛ | |||||
Возраст | |||||
Место проживания (регистрации) | |||||
Эпидемиологический анамнез, включая место и время пребывания (указывается страна, населенный пункт, провинция) | |||||
Дата появления симптомов респираторного заболевания | |||||
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью | |||||
Предварительный диагноз | |||||
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью | |||||
Сопутствующий диагноз | |||||
Сведения о материале | |||||
Сопроводительный номер на контейнере с биоматериалом: | Вид биологического материала (нужное отметить): - мазок из носа и зева; - мокрота; - другое (указать) | ||||
2 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
Дата отбора материала | |||||
ФИО, должность, забиравшего материал, телефон | |||||
Дата получения материала в лабораторное подразделение | |||||
Сведения о проведенных исследованиях | |||||
Показатель | Результат | ||||
РНК вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1, 2, 3 типов, коронавируса, риновируса, ДНК аденовирусов, B, C и E, бокавируса, ДНК Mycoplasmapneumonia и Chlamydophila pneumonia | |||||
2019-nCoV | |||||
Сведения об отправке материала | |||||
Дате и время отправки материала (номер рейса) | |||||