В Главное управление социальной
защиты населения Курганской области
Заявление
о назначении ежемесячной денежной суммы членам семьи, потерявшим
кормильца из числа граждан, погибших (умерших) вследствие воздействия
радиации
(рекомендуемая форма)
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) __________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
N телефона ________________, адрес электронной почты _____________________
Документ, удостоверяющий личность | Название документа | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС | ||
Прошу назначить (пересмотреть размер, продлить выплату, изменить
выплатные реквизиты) (нужное подчеркнуть) ежемесячную денежную сумму
членам семьи, потерявшим кормильца из числа граждан, погибших (умерших) в
результате воздействия радиации.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
N пп | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия документа удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
3. | Копия свидетельства о рождении ребенка | |
4. | Копия пенсионного удостоверения | |
5. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы | |
6. | Справка о среднем месячном заработке умершего кормильца | |
7. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет | |
8. | Справка об осуществлении ухода за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего кормильца, не достигшими возраста 14 лет или старше этого возраста, нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
ежемесячной денежной суммы или прекращение ее выплаты, и обязуюсь
своевременно извещать Главное управление социальной защиты населения
Курганской области об их наступлении.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и
содержащихся в представленных мной документах, подтверждаю.
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную денежную сумму _________
__________________________________________________________________________