В Главное управление социальной
защиты населения Курганской области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
Паспорт серия ____ N _______________
____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения "___" _____________ г.
СНИЛС ______________________________
Адрес места жительства _____________
____________________________________
Адрес электронной почты ____________
Телефон ____________________________
Заявление
о выдаче специального удостоверения единого образца
(рекомендуемая форма)
Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца как
гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, в связи с тем, что в период с ___________ по __________
я проживал (служил) в зоне радиоактивного загрязнения ____________________
__________________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес)
К настоящему заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
(указать документы (их копии), необходимые для выдачи удостоверения)
О результате рассмотрения заявления прошу меня уведомить по телефону,