Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление социальной помощи гражданам, проживающим в Ненецком автономном округе, при оказании им медицинской помощи в медицинских организациях, расположенных в Российской Федерации за пределами Ненецкого автономного округа" (с изменениями на 25 августа 2020 года)



Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление социальной
помощи гражданам, проживающим в
Ненецком автономном округе, при
оказании им медицинской помощи
в медицинских организациях,
расположенных в Российской
Федерации за пределами
Ненецкого автономного округа"


(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 25.08.2020 N 50)



                                          Руководителю

                                          казенного учреждения

                                          Ненецкого автономного округа

                                          "Финансово-расчетный центр"

                                           ________________________________

                                                  (инициалы, фамилия)

                                         от _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        адрес регистрации _________________

                                          _________________________________

                                         телефон __________________________


                                 Заявление

                о предоставлении меры социальной поддержки


    В  соответствии  со  статьей  25.1  закона Ненецкого автономного округа

от  11.12.2002  N  382-ОЗ  "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"

прошу

    1) предоставить меру социальной поддержки в размере ___________________

___________________________________________________________________________

    2) оплатить расходы, понесенные мною при оказании _____________________

___________________________________________________________________________

                     (указать вид медицинской помощи)


Денежные средства прошу ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (перечислить на счет в кредитной организации

                или осуществить доставку почтовым переводом

               через организацию федеральной почтовой связи

                   или на счет медицинской организации)

___________________________________________________________________________