(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 25.08.2020 N 50)
Руководителю
казенного учреждения
Ненецкого автономного округа
"Финансово-расчетный центр"
________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации _________________
_________________________________
телефон __________________________
Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки
В соответствии со статьей 25.1 закона Ненецкого автономного округа
от 11.12.2002 N 382-ОЗ "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"
прошу
1) предоставить меру социальной поддержки в размере ___________________
___________________________________________________________________________
2) оплатить расходы, понесенные мною при оказании _____________________
___________________________________________________________________________
(указать вид медицинской помощи)
Денежные средства прошу ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить на счет в кредитной организации
или осуществить доставку почтовым переводом
через организацию федеральной почтовой связи
или на счет медицинской организации)
___________________________________________________________________________