Действующий

О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 04.09.2018 N 240 "О реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами" (в редакции приказов министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 17.01.2019 N 27, от 19.09.2019 N 255)

Приложение N 1
к Порядку
определения индивидуальных потребностей граждан
пожилого возраста и инвалидов в социальных
услугах в рамках реализации пилотного проекта
по созданию системы долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и инвалидами на
территории Рязанской области

_____________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченной организации)

_____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________________

(дата, год рождения)

_____________________________________________

(категория)

паспорт______________________________________

_____________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________

контактный телефон:___________________________

Заявление

Я отказываюсь от проведения оценки зависимости от посторонней помощи и установления группы ухода для определения индивидуальной потребности в социальных услугах в связи с ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

С порядками определения индивидуальной потребности в социальных услугах и предоставления социальных услуг ознакомлен(а).

"___"______________ 20__ г.

________________

(Подпись)