Ф.И.О. получателя социальных услуг: _________________________________
Дата рождения:_____________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя получателя социальных услуг: ___________
__________________________________________________________________
Контактный телефон:________________________________________________
Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания:_____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон:________________________________________________