Начальнику территориального отделения
Краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" по
______________________________________
______________________________________
(наименование территориального
отделения)
_____________________________________
(Ф.И.О. начальника территориального
отделения)
от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
Телефон _____________________________
e-mail: _____________________________
Заявление
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - ежемесячная денежная
компенсация), как:
┌═‰
│ │ инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы;
└═…
┌═‰
│ │ нетрудоспособному иждивенцу умершего инвалида вследствие
└═… чернобыльской катастрофы.