Начальнику территориального отделения
краевого государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения" (далее -
территориальное отделение) по
_________________________________________
_________________________________________
(наименование территориального отделения)
_________________________________________
(ФИО начальника территориального
отделения)
от ______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
Телефон _________________________________
e-mail: _________________________________
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению ежемесячной
денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне
Компенсацию прошу:
1. перечислять на мой счет:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…└═…└═…,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)