Начальнику ________________________________________
(наименование органа, предоставляющего услугу)
От ________________________________________________
(ФИО без сокращений)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид
документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, кем выдан документ, дата его выдачи) ___
___________________________________________________
___________________________________________________
Сведения о месте жительства (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры) _________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ родителя (лица, его заменяющего) о предоставлении ребенку бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение
Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение
___________________________________________________________________________
(КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")
кому ______________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
Сопровождающим (ми) лицом (ми) ребенка (детей) до 7 лет (ребенка-инвалида
до 18 лет) является:
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные сопровождающего лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________