Действующий

О внесении изменений в государственную программу Тамбовской области "Оказание содействия добровольному переселению в Тамбовскую область соотечественников, проживающих за рубежом"



Приложение
к Порядку предоставления единовременной
выплаты медицинскому работнику - участнику
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Российскую Федерации соотечественников,
проживающих за рубежом


                                    Начальнику управления труда и занятости

                                               населения Тамбовской области

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество участника Государственной программы)


                                 Заявление

                    N ______________ от ______________


    Прошу предоставить мне единовременную выплату в размере

__________________________________________________________________ рублей.

    (сумма цифрами и прописью)

    О себе сообщаю следующие сведения:

    1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________.

    2. Число, месяц, год рождения

__________________________________________________________________________.

    3. Место рождения ____________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

    4. Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия _______________N _______________ когда и кем  выдан _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    5. Зарегистрирован с "______" _________ 20_____ г.

    по адресу: ___________________________________________________________.

    6. Свидетельство участника Госпрограммы N _____________________________

    когда и кем выдано ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    7.  Зарегистрирован  в  качестве участника Государственной программы на

территории Тамбовской области "______" ________________ 20_____ г.

    8. Образование ________________________________________________________