Информация о несовершеннолетних, прошедших анкетирование (психологический скрининг)
N п/п | Ф.И.О. | Возраст (дата рождения) | Место учебы | Выявленная в рамках психологического скрининга степень тяжести нарушений | Пациент направлен для оказания медицинской помощи к | |||
легкая | средняя | тяжелая | медицинскому психологу | врачу-психиатру | ||||
Должность, подпись _____________________________ (Ф.И.О.)
Дата заполнения ____________________