Об оказании медицинской помощи несовершеннолетним с кризисными состояниями и профилактики суицидального поведения несовершеннолетних в Самарской области и внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 09.10.2015 N 1473 "О совершенствовании медицинской помощи детям Самарской области"

Специальное извещение

о случае суицидальной попытки несовершеннолетнего,

не закончившейся смертью <*>

1. Фамилия, имя, отчество

2. Домашний адрес

3. Место работы (учебы)

4. Дата рождения

5. Дата суицидальной попытки

6. Наличие состояния алкогольного опьянения ДА НЕТ (подчеркнуть)

7. Способ попытки (подчеркнуть)

- отравление

- падение с высоты

- самоповешение

- самопорезы

- утопление

- огнестрельное повреждение

- ожоги

- прочие (расшифровать)

8. В медицинской помощи амбулаторной, стационарной нуждается (не нуждается)

9. Консультация психиатра проведена ДА НЕТ (подчеркнуть).

В случае отрицательного ответа указать причину отсутствия консультации _______________________

Врач _____________________________ (Ф.И.О.)

Дата заполнения, время ____________________