(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 22.10.2024 N 686)
В Министерство социальной защиты населения Кузбасса
Заявление
┌══‰
│ │ о назначении пенсии Кузбасса
└══…
┌══‰
│ │ о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию,
└══…
на пенсию Кузбасса по другому основанию
(нужное отметить)
1. Сведения о заявителе ______________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _______________________________.
СНИЛС _______________________________________.
Тел. ________________________________________.
Адрес места жительства _______________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность | Кем выдан | ||
Серия и номер документа | Дата выдачи |
2. Сведения о представителе заявителя _________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Вид представителя _____________________________________________________
(представитель по доверенности; законный представитель
(родитель, опекун, попечитель)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения __________________________________.
СНИЛС __________________________________________.