_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
____________________________________________,
(Ф.И.О. лица)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_____________________________________________
(указывается адрес места жительства)
_____________________________________________
_____________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность,
номер, серия, кем и когда выдан)
СНИЛС ______________________________________
_____________________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление
┌══‰
│ │о назначении пенсии Кузбасса
└══…
┌══‰
│ │ о переводе пенсии Кузбасса, назначенной
└══…
по одному основанию, на пенсию Кузбасса по другому основанию
(нужное отметить)
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О
пенсиях Кузбасса" (далее - Закон) прошу установить мне пенсию Кузбасса
(далее - пенсия) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается основание установления пенсии)