"Приложение 1
к Порядку возмещения расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг работникам (специалистам) бюджетной
сферы, работающим и проживающим в сельских населенных
пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)
на территории Чукотского автономного округа
_____________________________________________ (наименование Филиала ГБУ "ЧОКЦСОН") ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" N _________ от _______________ 20___ года __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) 1. Адрес места жительства: __________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) Документ, удостоверяющий личность |
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
2. Сведения о законном представителе (доверенном лице): __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (доверенного лица) |
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки: Документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки |
Наименование документа | Серия | Номер | Дата выдачи | Кем выдан |
4. Прошу предоставить меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа". 5. Прошу перечислять установленную мне меру социальной поддержки по возмещению расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 4 декабря 2014 года N 122-ОЗ "О мерах социальной поддержки работников (специалистов) бюджетной сферы, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) Чукотского автономного округа" через: __________________________________________________________________________ (указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки меры социальной поддержки: наименование организации ФПС, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации) | |
___________________ (дата) | ___________________ (подпись) |
Расписка-уведомление Заявление гражданина __________________________________________________________________________ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
(линия отреза) Расписка-уведомление Заявление гражданина __________________________________________________________________________ |